DOSIFICACIÓN EN PEDIATRÍA DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES (Mayo 2008)

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos

Abacavir (ABC, Ziagen^®)

Formulación pediátrica: solución 20 mg/ml.

Otras presentaciones. Comprimidos de 300 mg y actualmente de 600 mg Presentaciones de ZDV asociada  y  lamivudina (300 mg ZDV/150 mg LMV y 300 mg ABC) (Trizivir^®), y comprimidos de 300 mg Lamivudina y 600 mg abacavir (Kivexa^®).

Dosificación:

·         Neonatos y lactantes < 3meses: No hay dosis establecidas. No está aprobado en niños menores de 3 meses de edad.

·         Niños ³ 3 meses: 8 mg/kg c/12h. (máximo 300 mg c/12h).

·         Adolescentes: ajuste por peso (dosis máxima 300 mg c/12 horas) o dosis adulto: 300 mg c/12h). Información de un único estudio, sobre la administración una vez al día en adolescentes (600 mg c/24 h), con buenos resultados.

·         Adultos: 300 mg c/12h ó 600 mg c/24h.

Efectos secundarios. Los más comunes son nausea, vómitos, fiebre, cefalea, diarrea, erupción cutánea y  anorexia. Menos común pero potencialmente grave, en hasta el 5% de los pacientes (la tasa varia según etnia/raza), es la reacción de Hipersensibilidad al fármaco. La reacción de hipersensibilidad es un síndrome con afectación multiorgánica, con 2 ó más de los siguientes signos o síntomas: 1) Fiebre, 2) Erupción cutánea-rash, 3) Manifestaciones gastrointestinales: vómitos, diarrea o dolor abdominal; 4) Síntomas constitucionales: malestar, fatiga o dolor, y 5) Manifestaciones respiratorias, que incluye disnea, tos o faringitis. Así mismo pueden objetivarse alteraciones de laboratorio como elevación de: los enzimas hepáticos, de la creatin fosfoquinasa (CPK) o de la creatinina, linfopenia y la presencia de infiltrados pulmonares. La reacción de hipersensibilidad puede presentarse sin manifestaciones cutáneas y por lo general ocurre durante las primeras 6 semanas de tratamiento. Aquellos pacientes en los que se sospeche una reacción de hipersensibilidad deben suspender inmediatamente el tratamiento, y éste no deberá ser reintroducido, dado que puede presentarse hipotensión y muerte tras la reintroducción del mismo. Recientemente se ha documentado el riesgo de presentar una reacción de hipersensibilidad con la presencia del alelo HLA-B*5701. Los pacientes pediátricos y adultos deberían ser testados para el alelo HLA-B5701, antes de iniciar tratamiento con abacavir, contraindicando el uso de éste en presencia del mismo.

Consideraciones para su uso. Puede tomarse junto con alimentos o en ayunas. La familia y el paciente adolescente deben ser advertidos de la sintomatología característica de la reacción de hipersensibilidad y como actuar ante ella.

Interacciones. Consultar las tablas.

juste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría.*

Didanosina (ddI, Videx^®)

Formulación pediátrica: polvo para reconstituir en solución oral. Debe diluirse el polvo contenido en la presentación en 200 ml de agua y asegurar una correcta disolución del polvo en la misma. Una vez conseguida la disolución se añadirán 200 ml de Almax^® solución (como tampón), obteniéndose finalmente 400 ml de didanosina en solución a la concentración de 10 mg/ml.

Varias formulaciones. Actualmente sólo disponible en cápsulas con cubierta entérica que permiten la administración del fármaco una vez al día con la siguiente dosificación: 125 mg, 200 mg, 250 y 400 mg. En caso de disponer de la formulación clásica en comprimidos tamponados, deben tomarse la dosis requerida repartida en dos comprimidos (Ejemplo 100 mg c/12h, 2 comprimidos de 50 c/12h) para asegurar la suficiente cantidad de tampón alcalino y asegurar una adecuada absorción.

Dosificación:

·         Neonatos/lactantes (2 semanas - 8 meses): 50 mg/m² c/12h. Esta dosis seria la adecuada durante las primeras semanas de vida (2 semanas-4 meses), debido a las variaciones farmacocinéticas, de los niños más pequeños. En los niños de edad superior a 4 meses la dosis recomendada por el fabricante en este grupo de edad seria de 100 mg/m² c/12h.

·         Dosis pediátricas (> 8 meses): Rango de dosis: 90-150 mg/m² c/12h. En la práctica la dosis utilizada es la de 100 mg/m² c/12h.  Las dosis más altas tenían su indicación en niños con encefalopatía, para garantizar niveles cuando el fármaco era utilizado en monoterapia. En niños de 3-21 años los resultados del PACTG1021, apoyan la administración de ddI en una sola dosis al día de 240 mg/m² (dosis máxima 400 mg) pudiendo utilizar cápsulas con cubierta enterica en aquellos pacientes con capacidad para tragar.

·         Adolescentes y adultos: Si se utiliza la solución oral, en pacientes con peso <60 Kg la dosis es de 125 mg/12 horas (dosis diaria de 250 mg/día), y en aquellos con peso > 60 Kg es de 200 mg/12 horas (dosis total de 400 mg/día). Aún cuando puede administrarse cada 24 horas, hay menos información sobre su efectividad.

ddI en cápsulas de liberación retardada:>60 kg: 400 mg/día; <60 kg: 250 mg/día.

ddI en combinación con Tenofovir. En adolescentes o adultos que reciban esta combinación las dosis de ddI  en formulación en cápsulas deben ser disminuidas pasando a administrar 250 mg/día en pacientes con peso > 60 Kg y 200 mg en los de peso inferior. No hay información en menores de edad.

Efectos secundarios. Entre los más frecuentes son la diarrea, dolor abdominal, nausea y vómitos. Otras manifestaciones menos frecuentes Neuropatía periférica (con dosis elevadas), alteraciones hidroelectrolíticas, hiperuricemia, pancreatitis y acidosis láctica.

Consideraciones para su uso. La presentación en comprimidos, o solución oral al estar tamponados pueden interferir en la absorción de otros fármacos. Administrar en ayunas), 30 minutos antes o dos horas después. La administración de ddI en cápsulas de liberación retardada junto con tenofovir ha de realizarse en ayunas o con comida ligera.

La solución oral debe mantenerse en nevera, y se mantiene activa hasta 30 días después de su preparación.

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría*. Sin embargo siguiendo las recomendaciones de adultos, deberían disminuirse las dosis en pacientes con insuficiencia renal según el aclaración de creatinina.

Nota: aún cuando las cápsulas no tiene indicación en menores de 18 años, las características del fármaco permiten su administración una vez al día.

Emtricitabina (FTC, Emtriva^®)

Formulación pediátrica: solución 10 mg/mL.

Otras presentaciones. Cápsulas de 200 mg. Comprimidos de emtricitabina asociada a tenofovir: Truvada^® (200 mg FTC + 300 mg TNF).

Dosificación:

·         Niños >3 meses: 6 mg/kg c/24h, máx 240 mg de la solución oral. Los pacientes con peso > 33 Kg,  pueden tomar 1 cápsula del fármaco de 200 mg, equivalente a las dosis máxima de solución oral.

·         Adolescentes (³18 años)/Adultos: 200 mg c/24h en cápsulas, o 240 mg c/24 h de la solución oral.

·         En adolescentes y adultos, existe una preparación que asocia emtricitabina o FTC con tenofovir: Truvada^®, que tiene limitada su indicación a pacientes con insuficiencia renal (aclaración de creatinina <30 mL/minuto o en hemodiálisis).

Efectos secundarios. Poco frecuentes cefalea, insomnio, diarrea, nausea, erupción cutánea, y pigmentación  de palmas y plantas (pacientes no caucasianos). Infrecuente pero potencialmente grave: neutropenia y ácidos láctica.

Consideraciones para su uso. No tiente restricciones dietéticas Se aconseja  realizar pruebas diagnósticas para descartar infección por VHB; pues los pacientes con hepatitis B pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento. La solución oral puede mantenerse en la nevera, o a temperatura ambiente > 25ºC si se consume antes de 3 meses.

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría.*

 

Estavudina (d4T, Zerit^®)

Formulación pediátrica: solución 1 mg/mL.

Otras presentaciones. Cápsulas de 15, 20, 30 y 40 mg.

Dosificación:

·         Neonatos (recién nacidos hasta13 días): 0,5 mg/kg c/12h.

·         Dosis pediátricas (14 días hasta peso < 30 kg): 1 mg/kg c/12h.

·         Adolescentes (³30 kg)/Adultos: <60 kg: 30 mg c/12h. ³60 kg: 40 mg c/12h.

Efectos secundarios. Frecuentes cefalea, molestias gastrointestinales, erupción cutánea y lipoatrofia. Menos comunes: neuropatía periférica, pancreatitis, lipodistrofia/lipoatrofia y acidosis láctica. La combinación con ddI incrementa el riesgo de acidosis láctica:

Consideraciones. Puede tomarse junto con comidas o en ayunas.

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH: se recomienda ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal según aclaración de creatinina. No existen datos específicos en pediatría.*

Lamivudina (3TC, Epivir^®)

Formulación pediátrica: solución 10 mg/mL.

Otras presentaciones. Comprimidos rasurados de 150 mg y comprimidos de 300 mg. Comprimidos de lamivudina asociada a zidovudina (Combivir^® (300 mg ZDV/150 MG LMV), comprimidos de lamivudina asociada a abacavir: Kivexa^®  (300 mg de LMV/600 mg abacavir) y comprimidos de lamivudina con abacavir y zidovudina: Trizivir^® (300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC).

Dosificación:

·         Neonatos (<30 días): 2 mg/kg c/12h.

·         Dosis pediátricas: 4 mg/kg c/12h (máx 150 mg c/12h). En pacientes pediátricos con peso >14 Kg, pueden utilizarse comprimidos ajustando la dosis al peso. Esta posibilidad puede resultar útil en lugares donde no es facil conseguir la solución oral. Se propone la siguiente dosificación: a) niños entre 14-21 Kg: ½ comprimido de LMV de 150 mg cada 12 horas; b) pacientes >21 Kk y < 30Kg: ¡/2 comprimido por la mañana y 1 por la noche, y c) niños con peso > 30 Kg, un comprimido cada 12 horas.

·         Adolescentes ³16 años/Adultos: Peso <50 kg: 4 mg/kg c/12h (máx 150 mg c/12h). Peso ³ 50 kg: 150 mg c/12h o 300 mg c/24h.

Efectos secundarios. Los más frecuentes son la cefalea, fatiga y nausea, que disminuyen con el tiempo; anorexia, diarrea, erupción cutánea y dolor abdominal. Menos frecuentes pero potencialmente mas graves; se han descrito pancreatitis (descrita en niños con enfermedad avanzada y con tratamientos coadyuvantes), neuropatía periférica, neutropenia, elevación de los enzimas hepáticos y redistribución grasa. Se han descrito casos de acidosis láctica. En pacientes coinfectados por el VHB, pueden presentar exacerbaciones cuando se interrumpe o retira el tratamiento.

Consideraciones. No tiente restricciones dietéticas Se aconseja  realizar pruebas diagnósticas para descartar infección por VHB; pues los pacientes con hepatitis B pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH. Deben reducirse las dosis en pacientes con insuficiencia renal (aclaración de creatinina <50 mL/minuto). No existen datos específicos en pediatría.*

Zidovudina (AZT,ZDV, Retrovir^®)

Formulación pediátrica: solución 10 mg/mL.

Otras formulaciones: capsulas d 100 y 250 mg, y comprimidos de 300 mg. Comprimidos de ZDV asociada a lamivudina: Combivir^® (300 mg ZDV/150 MG LMV) y con abacavir y lamivudina: Trizivir^® 300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC):

Dosificación:

·         Prematuros: 1,5 mg/kg intravenoso o 2 mg/kg oral, administrados c/12h desde el nacimiento hasta las 2 semanas (en neonatos con una edad gestacional ³ 30 semanas) o hasta las 4 semanas (en neonatos con una edad gestacional < 30 semanas) y si se quiere mantener hasta las 6 semanas de vida la profilaxis de la transmisión vertical, aumentar a 2 mg/Kg c/8 horas, hasta completar el tratamiento.

·         Neonatos (<6 semanas). Si se administra por via oral:2 mg/kg c/6h y si La via oral esta contraindicada por via  intravenosa a la dosis de 5 mg/kg c/6h.

·         Dosis pediátricas (de 6 semanas hasta 12 años): oral: 160 mg/m² c/8h. Este fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento en niños, utilizándose cada 6-8 horas cuando se administraba en nonoterapia o biterapia. Actualmente, aún sin indicación de la FDA, se utiliza a dosis entres 180-240 mg/ m² y c/12h.

·         La zidovudina puede administrarse por vía intravenosa, en circunstancias especiales: 120 mg/m² c/6h en infusión intermitente ó 20 mg/m² (0,9-1,1 mg/Kg) y hora en perfusión continua. 

·         Adolescentes (³12 años)/Adultos: 300 mg c/12h.

Prevención de la transmisión materno-fetal:

En la mujer gestante (>14 semanas): 300 mg c/12h. Durante el trabajo de parto y hasta el nacimiento: 2 mg/kg intravenoso administrado en 1h, seguido de 1 mg/kg/h hasta ligar el cordón umbilical.

Efectos secundarios. El más frecuente es la toxicidad hematológica que incluye anemia y ganulocitopenia, así como la cefalea. Menos comunes son la miopatía, la  miosistis y la toxicidad  hepática Se han descrito casos de acidosis láctica, como con la mayoría de fármacos de  esta familia. Raros: Incremento del riesgo de hipospadias, tras exposición durante el embarazo.

Consideraciones para su uso. Puede administrarse con comidas o sin ella. La granulocitopenia y la anemia pueden requerir ajuste de dosis, interrupción o cambio del tratamiento o utilización de factores  estimulantes de colonias granulocitarias y/o eritropoyetina.  En infusión intravenosa intermitente administrar diluido en glucosa  durante 1h (concentración de zidovudina < mg/ml). Las dosis de ZDV entre 180-240 mg/m² c/2h, deben ser utilizadas cuando se combina con otros antirretrovirales.

Interacciones. Consultar las tablas.       

Ajuste de dosis en IR: los pacientes con aclaramiento de creatinina ³15 ml/min no requieren ajuste de dosis.

Ajuste de dosis en IH: basado en datos farmacocinéticos de pacientes con cirrosis, una reducción de dosis del 50% o, como alternativa una duplicación del intervalo entre dosis parecen adecuados.

Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos

Tenofovir (TNF, Viread^®)

Presentaciones. Comprimidos de 300 mg. En investigación comprimidos de 75 mg y polvo para reconstituir.

En el mercado comprimidos de emtricitabina con tenofovir: Truvada^® (FTC 200 mg/Tenofovir 300 mg). Próximamente se comercializa la combinación de efavirenz, emtricitabina y tenofovir; Atripla^® (efavirenz 600 mg/emtricitabina 200 mg/Tenofovir 300 mg).

Dosificación:

·         Neonatos y niños <18 años: su uso no está indicado. Se encuentra en fase de investigación a las dosis de 8 mg/kg/día en niños de 2 a 8 años  en suspensión y a partir de 8 años: 175-210 mg/m² (6 mg/Kg) una vez al día (dosis máxima 300 mg).

·         Adolescentes (³18 años)/Adultos: 300 mg una vez al día.

Deben ajustarse las dosis cuando se asocia a ddI.

Efectos secundarios. Nauseas, diarrea,  vómitos y flatulencia. Menos frecuentes: acidosis láctica, En experimentación animal se ha descrito osteomalacia. Disminución de la densidad ósea. Toxicidad renal con disminución del aclaramiento de creatinina, glucosuria, proteinuria, calciuria e hipofosfatemia.

Consideraciones de uso. Ingesta  no dependiente de las comidas. Cuado se coadministra con ddI en cápsulas, puede administrarse en ayunas o con una comida ligera. Si la formulación del ddI es en comprimidos, éste sólo permite su administración en ayunas. Los pacientes hepatitis B pueden presentar una exacerbación de su hepatitis cuando interrumpen el tratamiento con tenofovir.

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría.*

Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos

Efavirenz (EFV, Sustiva^®)

Formulación pediátrica. Sólo disponible para estudio solución pediátrica, no comercializada, concetración 30 mg/mL.

Otras presentaciones: Cápsulas duras de 50, 100, 200 mg y comprimidos de 600 mg. En combinación don tenofovir y emtricitabina: Atripla^® (efavirenz 600 mg/emtricitabina 200/tenofovir 300).

Dosificación:

·         Neonatos: su uso no está autorizado y no se conocen las dosis adecuadas.

·         Dosis pediátricas: no se conocen las dosis adecuadas en niños de menos de 3 años. Administrar una vez al día una dosis en función del peso, según la siguiente tabla:

Peso corporal (Kg)	Dosis máxima recomendada de EFV (mg)
10 a <15	200
15 a <20	250
20 a <25	300
25 a <32.5	350
32.5 a <40	400
³40	600

La combinación de efavirenz, emtricitabina y tenofovir (Atripla^®) no debe utilizarse en pacientes con peso <40 Kg, debido a que las dosis de efavirenz son excesivas.

·         Adolescentes (³40 kg)/Adultos: 600 mg una vez al día.

Cuando se utiliza asociado a Amprenavir, Fos-amprenavir o Atazanavir, estos inhibidores de la proteasa deben ir potenciados con ritonavir.

Las dosis de Lpinavir/ritonavir deben ajustarse en aquellos pacientes que además tomen efavirenz (ver Lopinavir/ritonavir).

La dosis de maraviroc en los pacientes en tratamiento con efavirenz es de 600 mg, junto a los 600 mg de efavirenz.

Efectos secundarios. Los más frecuentes son erupción cutánea, elevación de los enzimas  hepáticos y las alteraciones de SNC (somnolencia, insomnio, pesadillas, confusión, dificultad para la concentración, amnesia, agitación, despersonalización, euforia, y alucinaciones)  mejor identificadas en adolescentes y adultos. En experimentación animal se han descrito malformaciones graves de SNC, motivo por el cual esta contraindicado durante el embarazo (Clase D FDA).

Consideraciones de uso. Se aconseja administrar en ayunas,  las comidas grasas incrementan la absorción del fármaco. Debe tomarse justo antes de acostarse, al menos durante las primeras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento, con el fin de minimizar los efectos sobre SNC. La cápsulas pueden ser abiertas y disueltas en liquido o mezcladas con una pequeña cantidad de alimento (el sabor recuerda la pimienta).

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría.*

Etravirina (ETR, TMC-125, Intelence™)

 

Presentaciones: comprimidos de 100 mg.

Dosificación:

·         Neonatos y lactantes: No aprobado su uso para pacientes de este grupo de edad.

·         Pacientes pediátricos: No autorizado en menores de 18 años. En estudio con pacientes entre 6-18 años dosis de 5,2 mg/Kg c/12 horas.

·         Adultos: 200 mg dos veces al día.

Efectos secundarios.  Entre los más frecuentes: erupción cutánea (rash) y nauseas. El rash suele ser leve o moderado, y aparece generalmente en la segunda semana de tratamiento, y se resuelve en 1-2 semanas sin necesidad de interrumpirlo. Los pacientes con antecedente de haber presentado rash con otros no análogos no parecen tener más riesgo de presentar erupción  cutánea con etravirina. Menos frecuente es la presentación de síndrome de Stevens-Johnson, reacción de hipersensibilidad, eritema multiforme (0,1% de los pacientes en ensayos clínicos con etravirina), que obligan a la retirada del fármaco.

Interacciones. Etravirina es un inductor del CYP3A4 e inhibidor de las cadenas CYP2C9 y CYP2C19.

No puede coadministrarse con: Tipranavir/r, fosamprenavir/r, atazanavir/r, otros inhibidores de la proteasa no potenciados con ritonavir.

Consideraciones: Etravirina debe tomarse junto a alimentos, la absorción del fármaco se ve disminuida de forma importante en ayunas. Aún cundo los comprimidos pueden disolverse, debe asegurase la completa ingesta de la disolución.

Nevirapina (NVP, Viramune^®)

Formulación pediátrica: suspensión 10 mg/mL.

Otras presentaciones. Comprimidos de 200 mg.

Dosificación:

Iniciar el tratamiento con dosis bajas e incrementar de forma progresiva hasta alcanzar la dosis máxima. Habitualmente se administra la mitad de la dosis diaria durante los primeros 14 días, pasando a la dosis total si no aparece eritema cutáneo u otros efectos secundarios, a partir de las dos semanas.

·         Neonatos/niños (<2 meses): 5 mg/kg (algunos estudios sugieren que una dosis de 4 mg, seria suficiente) ó 120 mg/m² c/24h durante 14 días, seguido de 120 mg/m² c/12h durante otros 14 días y después 200 mg/m² c/12h.

·         Dosis pediátricas: Iniciar la terapia con 150 mg/m² c/24h (máx 200 mg) durante los primeros 14 días. Si no aparece exantema ni otros efectos indeseables, aumentar a 150-200 mg/m² c/12h (máx 200 mg c/12h). Los niños más jóvenes (<8 años) suelen requerir dosis mayores (200 mg/m² c/12h).

La dosificación por Kg de peso sólo debe utilizarse como alternativa, puesto que ha demostrado en relación a los cálculos de la misma con la superficie corporal una infradosificación del fármaco. En menores de 8 años la dosis establecida es de 7 mg/kg c/12h  y de 4 mg/kg c/12h en niños >8 años. En ambos casos se iniciara con dosis de 4 mg/Kg (máximo 200 mg) una vez al día durante los primeros 14 días, y si no aparece rash u otros indeseables, se aumentará la dosis a 7 mg/Kg c/12 horas (máximo 200 mg/12 h) en <8años y a 4 mg/Kg c/12 horas (máximo 200 mg) en niños de 8 años o mayores.  

·         Adolescentes/Adultos: 200 mg c/12 horas. Iniciar con 200 mg c/24h los primeros 14 días.

Deben ajustrase las dosis de Lopinavir7r cuando se coadministra con nevirapina.

La dosis de maraviroc  cuando se administra con nevirpaina es de 300 mg.

Efectos secundarios. No  se han descrito cuando se utiliza en dosis única para profilaxis de la transmisión vertical. La erupción cutánea es el efecto secundario más frecuente asociado a nevirapina (exantema toxoalérgico) que en casos raros puede evolucionar hacia síndrome de Stevens-Johnson y Necrolisis epidérmica tóxica). Son relativamente frecuentes la fiebre, las nauseas y la alteración de la función hepática, elevación de las transaminasas (más probable en pacientes coinfectados por VHC o VHC). En caso de presentar manifestaciones graves la nevirapina será retirada de forma definitiva. Se han descrito casos de hepatotoxicidad, con evolución fetal. Los efectos graves suelen presentarse dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento con el fármaco. La toxicidad de nevirapina es mas frecuente en sexo femenino, pacientes coinfectados por VHB o VHC, con recuento de CD4 >250/mm³ en mujeres y >400/mm³ en hombres.

Consideraciones para su uso. No presenta restricciones dietéticas. Puede administrase junto con ddI. Si el paciente presenta rash durante los primeros 14 días de tratamiento no se aumentará la dosis de nevirapina hasta resolución del cuadro cutáneo; si el paciente presenta otros síntomas asociados al rash (fiebre, lesiones orales, conjuntivitis, etc) se interrumpirá de forma inmediata y definitiva la administración de nevirapina.

Si se interrumpe la administración de nevirapina durante más de 7 días, se reiniciará de nuevo administrando la dosis inicial durante 14 días.
Dado que la mayoría de las reacciones tóxicas (2/3) ocurren las primeras 12 semanas, es importante informar al paciente de la necesidad de un estrecho control con monitorización de la función hepática, estos controles deben ser incluidos en todos los pacientes que reciben este fármaco.

La formulación en solución debe ser agitada antes de su uso, y no requiere refrigeración.

Interacciones. Consultar las tablas.

Dosis en insuficiencia renal: los pacientes con aclaramiento de creatinina ³ 20 ml/min no requieren ajuste de dosis. Na hay recomendaciones específicas para pacientes con aclaramiento de creatinina < 20 ml/min o en hemodiálisis.

Los pacientes en hemodiálisis deben recibir una dosis adicional de NVP post-hemodiálisis. En estos pacientes, existe riesgo de acúmulo de los metabolitos de NVP, aunque se desconoce el posible significado clínico.

Dosis en insuficiencia hepática: NVP no debe ser administrada a pacientes con insuficiencia hepática grave y debe ser utilizada con mucha precaución en caso de insuficiencia hepática moderada, por riesgo de acumulo del fármaco.

En pacientes con insuficiencia renal en  hemodiálisis la dosis del fármaco será administrada después de la diálisis.

Inhibidores de la proteasa

Atazanavir (ATZ, Reyataz^®)

Presentaciones: cápsulas de 100 mg, 150 mg y 200 mg.

Dosificación:

·         Neonatos: No tiene indicación pediátrica y esta contraindicado en niños menores de 3 meses debido al riesgo de hiperbilirubinemia.

·         Dosis pediátricas: su uso no está aprobado en niños. Se encuentra en investigación (PACTG1020A). Las dosis establecidas en la primera fase  de este ensayo fueron de 310 mg/m²/día de ATZ + 100 mg/m²/día de ritonavir, en pacientes entre  91 días y <13 años cuando se utiliza la presentación disponible en el ensayo Fase I/II en polvo, y de 205 mg/m²/día de ATZ con la misma dosis de ritonavir, en mayores de 2 años cuando se utilizó la presentación en cápsulas. En pacientes mayores de 2 años sin tratamiento previo con IP, las dosis establecidas de ATZ (sin ritonavir) en presentación en cápsulas fueron de 520 mg/m²/día para los pacientes entre 2 y 12 años, y de 620 mg/m²/día para los niños >13 años.

·         Adolescentes (³16 años)/Adultos. En pacientes que nunca han realizado tratamiento antirretroviral, 400 mg c/24h (2 cápsulas de 200 mg). Aún cuando la información disponible de los ensayos clínicos en curso, determinan que esta dosis podría ser insuficiente. En pacientes previamente tratados debe administrase en combinación con ritonavir ATV/RTV 300/100 mg c/24h (2 cápsulas de ATV de 150 mg/1 cápsula de ritonavir), con comida. En adolescentes no hay información de dosis de ATV no potenciado.

Sólo puede administrarse con tenofovir y efavirenz si  se asocia a ritonavir.

Efectos secundarios. El más común es la elevación asintomática de la bilirrubina indirecta (30% de los pacientes), ictericia (10%), cefalea, fiebre, artralgias, depresión, insomnio, discinesias, nauseas, vómitos, diarrea y parestesias. Menos frecuentes son la prolongación del intervalo PR del EKG. Y a alteración de la conducción auriculo-ventricular, por lo general bloqueos de primer grado. Puede presentarse erupción cutánea y redistribución de la grasa corporal.

Consideraciones de uso. La administración con alimentos aumenta la absorción del fármaco. Debe utilizarse con precaución en pacientes con alteraciones del ritmo cardiaco o que precisen otros fármacos que bloqueen la conducción (bloqueantes canales de calcio, beta-bloqueantes, digoxina, verapamil):
Los pacientes que utilicen antiácidos o ddI tamponado, deben tomar ATZ 2 horas antes o 1 hora después de estos fármacos.

Los pacientes con hepatitis B o hepatitis C, o con antecedente de elevación de las transaminasas tiene mayor riesgo de presentar exacerbación tras inicio del tratamiento.

Interacciones. Consultar las tablas.

Ajuste de dosis en IR/IH: debe administrarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada y esta contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave. No existen datos específicos en pediatría.*

Darunavir (TMC114, Prezista^®)

 

Formulación pediatrica: No disponible. En ensayo clínico comprimidos de 75 mg.

Presentaciónes: comprimidos de 300 mg, y próximamente en nuestro país de 600 mg.

Dosificación:

·         Neonatos y lactantes. No esta aprobado su uso, y no se dispone de información de dosis en este grupo de edad.

·         Pacientes pediátricos de 6-18 años: Dosis no establecidas. En ensayo clínico (TMC114-212), la dosis para este grupo de edad es de: Grupo con peso entre 20 KG y <30 Kg, 375 mg darunavir y 50 ritonavir c/12h; entre 30 y <40 Kg: 450 mg darunavir/60 mg de ritonavir c/12 h, y en niños con peso > 40 Kg, 600 mg darunavir/100 mg ritonavir c/12 h.

·         Adultos y adolescentes (>18 años): 600 mg darunavir junto a 100 mg RTV, c/12 h, debe tomarse con comida.

Efectos secundarios: Entre los más frecuentes destacan diarrea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea y fatiga. Menos común es la presentación de rash que puede incluir eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson, fiebre y elevación importante de las transaminasas, así como alteraciones del metabolismo lipídico. Raras: inicio de diabetes mellitas, hiperglicemia, cetoacidosis, exacerbación de diabetes mellitas pre-existente, y sangrado espontáneo en hemofílicos.

Consideraciones especiales.

Fosamprenavir (Telzir^®)

Formulación pediátrica. Comercializada suspensión 50 mg/mL.

Otras presentaciones: comprimidos de 700 mg.

Dosificación:

·         Neonatos: su uso no está autorizado en este grupo de edad.

·         Dosis pediátricas (pacientes de 2 a 18 años): Las dosis vienen determinadas en función de si el paciente ha realizado previamente tratamiento con IP o no. En pacientes pediátricos no esta indicada la administración del fármaco en una única dosis diaria (QD).

§         Pacientes pediátricos sin tratamiento previo:

·        Niños entre 2-5 años: dosis de 30 mg/Kg cada 12 horas (dosis máxima 1400 mg/12 horas).

·        Niños > 6 años: dosis de 30 mg/Kg de f-APV, cada 12 horas (dosis máxima 1400 mg c/12h) o 18 mg/Kg (máximo 1400 mg) + 3 mg/Kg RTV (máximo 100 mg), c/12 horas.

§         Pacientes pre-tratados:

·        Niños entre 2 años y 5 años: dosis aún no establecidas.

·        Niños >6 años: dosis de 18 mg f-APV + 3 mg/kg de ritonavir, cada 12 horas.

·         Adolescentes/Adultos:

§         En pacientes naive:

·          f-APV1400 mg c/12h (sin ritonavir) ó

·          f-APV/RTV1400/200 mg c/24h ó

·          f-APV/RTV 700/100 mg c/12h.

§         En pacientes pretratados con IP, la pauta recomendada es f-APV/RTV 700/100 mg c/12h, (no se recomienda la administración en dosis única diaria en estos pacientes).

Nota: La administración de la pauta de adultos en menores de 18 años, es decir, 2 comprimidos def-APV cada 12 horas, requiere de que el menor tenga un peso >47 kg. Cuando se coadministra con ritonavir, la pauta de 2 comprimidos de f-APV + 1 cápsula de ritonavir, ha de administrase cuando el peso del menor sea > 39 kg. No obstante puede administrarse ritonavir en cápsulas (100 mg), cuando el peso del niño sea >33 kg.

La posologia de f-APV asociado a ritonavir no precisa ser ajustada cuando se asocia a maraviroc, y efavirenz.

Efectos secundarios. Los mas frecuentes son vómitos, nauseas, diarrea, parestesias personales, cefalea, erupción cutánea y dislipemias. Se ha descrito Sd. Stevens-Jonhson (<1% de los pacientes).

Interacciones. Consultar las tablas.

Consideraciones de uso. APV, y fos-amprenavir son derivados de las sulfonamidas, y deben ser utilizados con precaución en pacientes con alergia a esta familia de fármacos. No precisa de ingesta determinada, y debe ser administrado al menos 1 hora antes o después de la toma de un antiácido o ddI taponado.

Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría, aún cuando no se recomienda su uso asociado a ritonavir en pacientes con insuficiencia hepática.*

Consideraciones: los pacientes pediátricos deben tomar la solución de f-amprenavir junto a las comidas.

 

Indinavir (IND, Crixivan^®)

Formulación pediátrica: no disponible.  

Formulación: Única formulación en cápsulas de 200 mg.

Dosificación:

·         Neonatos: Contraindicado, debido a la posible aparición de hiperbilirrubinemia.  

·         Dosis pediátricas: el uso de indinavir en niños no está aprobado. En investigación: 500 mg/m² c/8h, en niños de 4 a 15 años.

·         Adolescentes/Adultos: 800 mg c/8h. En combinación con ritonavir, las dosis son de 800 mg de IDV +100 ó 200 mg de ritonavir, c/12 horas

Efectos secundarios. Entre los más frecuentes destacan las nauseas, dolor abdominal, cefalea, sabor metálico, discinesias e hiperbilirrubinemia asintomática. Hasta un 4% de los pacientes puede presentar nefrolitiasis o urolitiasis por depósitos de cristales de IDV, cuya frecuencia es mucho más alta en la edad pediátrica (29%) que en el adulto (12,4%). Menos común redistribución de grasa. Raras: Inicio de diabetes mellitas o exacerbación de la misma, hiperglicemia, sangrado espontáneo en hemofílicos, anemia hemolítica y hepatitis.

Interacciones. Ver tablas.

Consideraciones de uso. Debe administrase con estomago vacio, en ayunas (1 hora antes o 2 horas después de las comidas). Permite su administración con una comida ligera. Cuando se asocia a ritonavir no es preciso realizar restricciones dietéticas.

Es necesario tomar agua o líquidos en abundancia para minimizar el riesgo de nefrolitiasis.

Si se administra con ddI debe separarse la administración de ambos fármacos (1 hora).

Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos específicos en pediatría.*

 

Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, Kaletra^®)

Formulación pediátrica: solución 400/100mg en 5ml (1 ml= 80 mg LPV y 20 mg RTV), que contiene un 42,4% de alcohol en su volumen. Próximamente: comprimidos pediátricos de 100 mg de LPV/25 mg de RTV (ya disponibles en EEUU).

Otras formulaciones: capsulas blandas 133,3 mg Lopinavir y 33,3 mg ritonavir (sólo disponibles para pacientes que no toleren los comprimidos). Presentación en comprimidos: 200 mg LPV/50 mg RTV).

Dosificación:

§          Neonatos/niños: el uso de lopinavir/ritonavir en este grupo de edad no está autorizado. Se encuentra en investigación en niños menores de 6 meses a una dosis de LPV/r 300/75 mg/m² de superficie corporal cada 12 horas. La dosificación es diferente en función de que se asocie a LPV/RTV NVP, EFV ó APV.

§         En niños que reciben LPV/r no asociado a NVP, EFV ó APV: La dosis debe ser ajustanda a la superficie corporal (habitualmente esta es la forma de calcular las dosis): 230/57.5 mg /m² de LPV/r c/12h (máx 400/100 mg c/12h). *Recordemos que la superficie corporal se calcula con el peso y la talla ( SC=  √ peso (Kg) x Talla (cm)/ 3600.

o         Dosis pediátricas:

§          6 meses a 12 años:

·          7 a <15 kg: 12/3 mg/kg de LPV/r c/12h

·          15-40 kg: 10/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h

·          >40 kg: 400/100 mg/kg de LPV/r c/12h

NOTA. Aún cuando las AUC utilizando la dosis de 230 mg/m²LPV c/12 horas en pacientes pediátricos es equivalente a la alcanzada con la dosis estándar en adultos, los niveles plasmáticos son significativamente inferiores, hecho que ha determinado que algunos pediatras utilicen dosis mas elevadas del fármaco para sus pacientes (250 mg/m²/12h).

Tabla I: Dosificación ajustada por peso, de las dos formulaciones pediátricas

Peso paciente	Volumen solución oral	Comprimidos pediátricos
7-10 Kg	1,25 ml	No
>10 y < 15 Kg	1,75 ml	No
15-20 Kg	2,25 ml	2, ó 1 comprimido de 200 adulto
>20-25 Kg	2,77 ml	2, ó 1 comprimido de 200
>25-30 Kg	3,5  ml	3, o 2 de 100 + 1 de 200 mg
>30-35 Kg	4 ml	3, ó 2 de 100 + 1 de 200 mg
>35-40 Kg	4,75 ml	4, ó 2 de 200 mg
> 40 Kg	5 ml	4, o 2 de 200 mg

§         Adolescentes >12 años/Adultos: 400/100 mg LPV/r c/12h (5 ml) de la solución oral, siempre con el estomago lleno), o 2 comprimidos con comida cada 12 horas..

o         Adultos (>18 años). Previamente no tratados, 800 mg/LPV/200 RTV (4 comprimidos de 200LPV/50 RTV  o 10 ml de la solución oral, una vez. No indicado en niños y adolescentes.

§          En niños que reciben LPV/r asociado a NVP, EFV ó f-APV ó en niños pretratados con IP: Debido a las interacciones con éstos fármacos o posiblemente por presentar una susceptibilidad reducida a LPV/r, se requieren dosis mayores de LPV/r: 300/75 mg/m² de LPV/r c/12h (máx 600/150 mg c/12h).

o         Dosis pediátricas en pacientes de 6 meses a 12 años:

§          7 a <15 kg: 13/3 mg/kg de LPV/r c/12h

§          15 a <45 kg: 11/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h

§          >45 kg: 533/133 mg/kg de LPV/r c/12h.

Tabla II: Dosificación ajustada por peso, de las dos formulaciones pediátricas (niños pretratados o que recieben tratamiento con nevirapina, efavirenz y/o fos-amprenavir o NFV)

Peso paciente	Volumen solución oral	Comprimidos pediátricos
7-10 Kg	1,5 ml	No
>10 y < 15 Kg	2,0 ml	No
15-20 Kg	2,5 ml	2, ó 1 comprimido de 200 adulto
>20-25 Kg	3,25 ml	2, ó 1 comprimido de 200
>25-30 Kg	4,0  ml	3, o 2 de 100 + 1 de 200 mg
>30-35 Kg	4,5 ml	3, ó 2 de 100 + 1 de 200 mg
>35-40 Kg	5,0 ml	4, ó 2 de 200 mg
> 40-45 Kg	5,75 ml	4, o 2 de 200 mg
>45 Kg	6,5 ml	3 comprimidos de 200 mg

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