ITIANs

Abacavir

> 60 Kg

Cl >60: 200 mg c/12h ó 400 mg c/24h
Cl 30-59: 100 mg c/12h ó 200 mg C/24H
Cl 10-29: 150 mg c/24h
Cl <10: 100 mg c/24h

< 60 Kg

Cl >60: 125 mg c/12h ó 250 mg c/24h
Cl 30-59: 75 mg c/12h ó 150 mg c/24h
Cl 10-29: 100 mg c/24hCl <10: 75 mg c/24h

ITIANs

Emtricitabina

Cl >50: 200 mg c/24h

Cl 30-49: 200 mg c/48h
Cl 15-29: 200 mg c/72h
Cl <15: 200 mg c/96h Truvada®: no administrar a pacientes con Cl < 30 mL/min

Estavudina

> 60 Kg

Cl >50: 40 mg c/12h
Cl 26-49: 20 mg c/12h
Cl 10-25: 20 mg c/24h
Cl <10: 20 mg c/24h

<60 kg

Cl >50: 30 mg c/12h
Cl 26-49: 15 mg c/12h
Cl 10-25: 15 mg c/24h
Cl <10: 15 mg c/24h

ITIANs

Lamivudina

Cl >50: 150 mg c/12h ó 300 mg c/24h
Cl 30-49: 150 mg c/24h (primera dosis 150 mg)
Cl 15-29: 100 mg c/24h (primera dosis 150 mg)
Cl 5-14: 50 mg c/24h (primera dosis 150 mg)
Cl <5: 25 mg c/24h (primera dosis 50 mg)

No administrar Combivir® y Trizivir® en pacientes con Cl <50 mL/min (administrar los componentes por separado, ajustando dosis adecuadamente)

Zidovudina

Puede acumularse el metabolito glucurónido (GAZT)

Cl 10-50: 250-300 mg c/12h.
Cl <10: 250-300 mg c/24h.

No administrar Combivir® y Trizivir® en pacientes con Cl <50 mL/min (administrar los componentes por separado, ajustando dosis adecuadamente)

Se ha observado una reducción del aclaramiento oral de zidovudina el 32%, 63% y 70%, respectivamente, en pacientes con IH leve, moderada-grave o cirrosis comprobada por biopsia, en comparación con sujetos sin alteración hepática.

Algunos autores sugieren reducir la dosis a 200 mg c/12h en pacientes con IH grave. Se recomienda monitorizar estrechamente la aparición de toxicidad hematológica.

ITIANt

HD: No parece necesario ajustar la dosis. Sin embargo, dada la elevada variabilidad interindividual, se recomienda monitorizar niveles plasmáticos.

CAPD: un estudio farmacocinético preliminar indica que no se requiere ajuste de dosis (datos de un solo paciente).

IH leve a moderada: dosis habitual. dada la elevada variabilidad interindividual, se recomienda monitorizar niveles plasmáticos. y aparición de efectos adversos, especialmente a nivel de SNC.

IH grave: datos escasos. Evitar en lo posible su uso/ monitorizar niveles plasmáticos. En un paciente con Child Pugh grado C, la semivida de EFV se duplicó. En dos pacientes con IH (uno de ellos con cirrosis) el AUC de EFV aumentó 4 veces. En 3 pacientes con fibrosis >12 kPa (Fibroscan®) la Cmin fue 2,5 veces superior a la obtenida en 15 pacientes coinfectados por VHC con fibrosis <12kPa. En otro estudio el 31% de los pacientes cirróticos presentaron unas concentraciones > 4000 ng/mL, en comparación con un 3% en los coinfectados no cirróticos.

HD: los días de HD, se recomienda administrar la dosis después de la hemodiálisis o de lo contrario, administrar un suplemento de 200 mg de NVP post-hemodiálisis.

IH leve a moderada (Child-Pugh <=7): dosis habitual. Sin embargo, en pacientes con IH moderada, se recomienda monitorizar estrechamente niveles plasmaticos y aparición de efectos adversos (En un estudio en 4 pacientes con IH moderada (Child-Pugh B), el AUC de NVP aumentó un 41%).

IH grave: Evitar en lo posible su uso (hepatotoxicidad).

En el estudio NEVADOSE 66% de los pacientes con un mayor grado de fibrosis (F4; Fibroscan®) presentaron una Cmin de NVP por encima del límite superior de normalidad (>6000 ng/mL). En otro estudio el 50% de los pacientes cirróticos presentaron unas concentraciones > 8000 ng/mL, en comparación con un 27% en los coinfectados no cirróticos.

Se ha observado un aumento de riesgo de hepatotoxicidad en pacientes con un mayor recuento de linfocitos CD4 (>250 cél/mm3 en mujeres y >400 cél/mm3 en hombres).

Etravirina

(TMC-125)

IP

Amprenavir (no potenciado con RTV):
Child-Pugh 5-8: 450 mg c/12h.
Child-Pugh 9-12: 300 mg c/12h. Monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.
Algunos autores recomiendan una dosis de 600 mg c/12h ó 1200 mg c/24h en IH moderada a grave, basándose en que el aumento en los niveles plasmáticos en caso de IH es similar al producido por RTV en condiciones normales.
Amprenavir potenciado con RTV: no hay datos.

IH leve: dosis estándar de APV/RTV 600/100 mg c/12h.IH moderada: utilizar con precaución. Monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.IH grave: evitar en lo posible su uso.

Debe evitarse el empleo de la solución oral de Agenerase® debido al riesgo de toxicidad por acúmulo de propilenglicol.

HD/CAPD: debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas, no es de esperar que se elimine en las sesiones de HD/CAPD.

HD: se recomienda utilizarlo potenciado ATV/r 300/100 mg c/24h para compensar el descenso en las concentraciones de ATV (se observó una reducción del 28% en la AUC de ATV, siendo la eliminación a través de la HD de tan sólo el 2%)

IH moderada (Child-Pugh B 7-9): según un estudio en pacientes coinfectados por VIH/VHC con IH leve a moderada, la administración de ATV 400 mg c/24h no potenciado con RTV puede no llegar a alcanzar la Cmín deseada (6/9 pacientes presentaron niveles subterapéuticos).

IH grave: en un estudio en 9 pacientes con fibrosis >12 kPa (Fibroscan®) que recibieron ATV/r, la Cmin fue comparable a la obtenida en 26 pacientes coinfectados por VHC con fibrosis<12 kPa. Otro estudio confirma estos datos. Un estudio en 12 pacientes coinfecados por VIH tratados con ATV/r, el AUC fue solo un 36% superior en los pacientes cirróticos (n=7).

Monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

IP

No requiere ajuste de dosis

Fosamprenavir (no potenciado con RTV): IH leve a moderada (Child-Pugh 5-8): 700 mg c/12h IH grave (Child-Pugh >9): no hay datos. Evitar en lo posible su uso. Se recomienda la monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

Fosamprenavir/RTV: datos limitados. Debe ser utilizado con precaución en pacientes con IH leve a moderada. Valorar ajuste de dosis:IH leve: FPV 700 mg c/12h + RTV 100 mg c/24hIH moderada: FPV 450 mg c/12h + RTV 100 mg c/24hEn IH grave: evitar en lo posible su uso. En un estudio los pacientes cirróticos (n=6) presentaron una Cmin 2 veces mayor y AUC 43% mayor. En otro estudio, en 2 pacientes con fibrosis >12 kPa (Fibroscan®) la Cmin fue comparable a la obtenida en 6 pacientes coinfectados por VHC con fibrosis<12 kPa. Se recomienda la monitorizar niveles plasmáticos cuandos sea posible.

IDV (no potenciado con RTV):

IH leve a moderada: 600 mg c/8h.

IH grave: no hay datos.

Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

IDV potenciado con RTV: algunos pacientes coinfectados por VIH y VHC pueden requerir reducción de dosis, habitualmente IDV/RTV 400/100 mg C/12h o, incluso IDV/RTV 200/100 mg c/12h. Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

Diferentes estudios indican que la farmacocinética de lopinavir no se modifica de modo importante en presencia de insuficiencia hepatica, aunque las concentraciones de ritonavir son algo mayores.

En un estudio 11 pacientes con fibrosis >12 kPa (Fibroscan®) la Cmin fue comparable a la obtenida en 28 pacientes coinfectados por VHC con fibrosis<12 kPa.

Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

IP

No requiere ajuste de dosis

HD: no es probable que NFV se elimine significativamente a través de la HD. Datos de un paciente con IH mostraron la ausencia de eliminación de NFV durante una sesión de HD de 4 horas.

CAPD: no es probable que NFV se elimine significativamente a través de la CAPD. En un paciente tratado con 1250 mg c/12h de NFV, las concentraciones en el líquido de diálisis fueron inferiores al límite de detección.

Dosis habitual (aunque en presencia de IH aumenta el AUC de NFV entre +49% a +69%, los datos no parecen indicar que se produzca un aumento de toxicidad.

Se recomienda la monitorizar los niveles plasmáticos de NFV en pacientes coinfetados por VIH y VHC, sobretodo en aquellos con cirrosis hepática.

Evitar el uso de ritonavir a dosis plenas por el elevado riesgo de hepatotoxicidad.

Ritonavir como potenciador farmacocinético:

IH leve a moderada: dosis habitual.

IH grave: no hay datos. Evitar en lo posible su uso.

IH leve: dosis habitual.

IH moderada (SQV+/-RTV): no hay datos. Utilizar con precaución. Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

IH grave: no hay datos. Evitar en lo posible su uso.

IP

No requiere ajuste de dosis

HD/CAPD: debido a la elevada unión a proteínas plasmáticas de TPV/RTV, no es de esperar que se eliminen en las sesiones de HD/CAPD

Datos limitados. Elevado riesgo de toxicidad hepática: TPV/r se ha relacionado con casos de hapatitis clínica y descompesnación hepática, uncluyendo algunos casos mortales. Se recomienda un estrecho seguimiento de los pacientes coinfectados por VHB o VHC, por el aumento de riesgo de hepatotoxicidad que presentan.

IH leve (Child-Pugh A): dosis habitual. IH moderada (Cild Pugh B 7-9): monitorizar estrechamente

IH grave (Child-Pugh C): contraindicado. Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos cuando sea posible.

No hay datos. Algunos autores recomiendan utilizar la dosis habitual

Inhibidores Correceptor CCR5

En ausencia de inhibidores potentes del CYP3A4 probablemente no requiera ajuste de dosis.Sólo se recomienda un ajuste de dosis en pacientes con Cl Cr <80 ml/min y queestán recibiendo inhibidores potentes del CYP3A4, como los IPs (excepto tipranavir/ritonavir), ketoconazol, itraconazol, claritromicina o telitromicina: en estos casos administrar c/24h.En combinación con SQV/r reducir el intervalo a c/24h si Cl Cr entre 80 y 50 ml/min, c/48h si Cl Cr <50-30 ml/min y c/72h si Cl Cr <30 ml /min.

No hay datos

Datos de un estudio con dosis únicas de 300 mg maraviroc. En comparación con los voluntarios con función hepática normal:

IH leve: +25% AUC

IH moderada: +45% AUC

Se desconoce la importancia clínica que estos aumentos pueden suponer.

Se han descrito casos de hepatotoxicidad precedidos de una reacción alérgica sistémica.